Tradução de Artur Araujo para artigo de Ed Yong publicado por The Atlantic
Mais pessoas do que nunca estão hospitalizadas com Covid-19. Os profissionais de saúde não podem continuar assim
Na manhã de sábado, Megan Ranney estava prestes a vestir o uniforme quando soube que Joe Biden havia vencido a eleição presidencial. Naquele dia, ela tratou pessoas com Covid-19 enquanto ocorriam festas de rua em todo o país. Ela ainda estava no pronto-socorro tarde da noite quando Biden e a vice-presidente eleita Kamala Harris fizeram seus discursos de vitória. Hoje em dia, seus turnos no Rhode Island Hospital são longos e “não vão mudar nos próximos 73 dias”, antes de Biden se tornar presidente, ela me disse na segunda-feira. Cada vez que Ranney retorna ao hospital, há mais pacientes com Covid-19.
Desde março, muitos americanos se habituaram aos horrores da pandemia. Eles processam as ramificações da eleição. Eles planejam as férias. Mas os profissionais de saúde não podem se dar ao luxo de desviar o olhar: eles estão enfrentando uma terceira onda de pandemia que é maior e mais ampla do que as duas anteriores. Nos Estados Unidos, os estados agora relatam mais pessoas no hospital com Covid-19 do que em qualquer outro momento deste ano – e 40% a mais do que apenas duas semanas atrás.
Os pronto-socorros estão começando a se encher novamente com pacientes de Covid-19. O estado de Utah, onde Nathan Hatton é um pneumologista do University of Utah Hospital, relata atualmente 2,5 mil casos confirmados por dia, quase quatro vezes o pico do verão. Hatton diz que sua unidade de terapia intensiva está abrigando duas vezes mais pacientes do que normalmente. Seus turnos costumam durar de 12 a 24 horas, mas podem chegar a 36. “Há momentos em que chego de manhã, vejo pacientes, trabalho à noite, trabalho o dia seguinte inteiro e depois vou para casa”, ele me contou. Eu lhe perguntei quantos turnos teve que fazer. "Demais", respondeu.
Os hospitais colocaram seus planos de pandemia em ação, adicionando mais leitos e criando enfermarias Covid-19 improvisadas. Mas nas áreas mais afetadas simplesmente não há médicos, enfermeiros e outros especialistas suficientes para cuidar desses leitos. Alguns profissionais de saúde me disseram que os pacientes do Covid-19 são as pessoas mais doentes de quem já cuidaram: eles exigem o dobro de atenção que um paciente típico de unidade de terapia intensiva, por três vezes o tempo normal de internação. “Era possível durante o verão, mas agora é demais”, diz Whitney Neville, uma enfermeira de Iowa. “Na segunda-feira passada, tínhamos 25 pacientes esperando no pronto-socorro. Eles foram internados, mas não havia ninguém para cuidar deles.” Eu perguntei a ela quanta havia de folga no sistema. "Não há nenhuma", disse ela.
Todo o estado de Iowa agora está sem leitos, disse-me Eli Perencevich, um médico infectologista da Universidade de Iowa. O pior está chegando. Iowa está acumulando mais de 3,6 mil casos confirmados todos os dias; em relação à sua população, isso é mais do que o dobro da taxa que o Arizona experimentou durante o pico do verão, "quando seu sistema estava perto do colapso", disse Perencevich. Só com políticas frouxas em vigor, esses casos continuarão a aumentar. As hospitalizações têm um atraso de cerca de duas semanas em relação aos casos; por volta do o Dia de Ação de Graças, os casos crescentes de agora estarão sobrecarregando hospitais que hoje já não conseguem fazer frente à demanda. “A onda ainda nem quebrou sobre nós”, disse Perencevich. “Ela continua aumentando e aumentando, e todos nós estamos correndo com medo. O sistema de saúde em Iowa vai entrar em colapso, sem dúvida alguma.”
No futuro iminente, os pacientes começarão a morrer porque simplesmente não há pessoas suficientes para cuidar deles. Médicos e enfermeiras ficarão exaustos. O recurso mais precioso que o sistema de saúde dos Estados Unidos possui na luta contra Covid-19 não é uma droga milagrosa. É a experiência de seus profissionais de saúde – e eles estão exaustos.
As batalhas dos dois primeiros surtos de Covid-19 nos Estados Unidos ajudaram os hospitais a se preparar para o terceiro. Endurecida pela forja da crise de março e abril, a cidade de Nova York desenvolveu sua capacidade de detectar pontos críticos em aceleração, rastrear contatos e oferecer locais onde as pessoas infectadas possam se isolar. “Estamos vendo sinais de alerta, mas nos preparamos”, diz Syra Madad, do NYC Health + Hospitals. Profissionais de saúde experientes estão menos temerosos do que no início deste ano. “Já passamos por isso antes e sabemos o que temos que fazer”, diz Uché Blackstock, médico de emergências que trabalha no Brooklyn. E com a nova geração de testes rápidos, Blackstock diz que agora pode informar aos pacientes se eles têm o coronavírus em minutos – uma grande melhoria em relação à primavera, quando os testes eram escassos e lentos.
Clínicas menores, lares de idosos e unidades de cuidados de longo prazo ainda estão lutando para fornecer equipamentos de proteção individual, incluindo luvas e máscaras. “Cerca de um terço delas não dispõe de pelo menos um tipo de EPI”, apesar de ter casos de Covid-19, diz Esther Choo, médica da Oregon Health and Science University e fundadora do Get Us PPE. Os hospitais maiores estão se saindo melhor, tendo acumulado estoques e planos de contingência para o caso das cadeias de suprimentos ficarem sobrecarregadas novamente. “O hospital é provavelmente o lugar mais seguro para se trabalhar em Iowa, porque realmente temos EPIs”, disse Perencevich.
Mais importante, a Covid-19 não é mais um mistério total. Os profissionais de saúde agora têm uma ideia mais clara do que o coronavírus Sars-CoV-2 é capaz. Protocolos que não existiam na primavera se tornaram um hábito. “Antigamente, para fazer uma única coisa, as pessoas criavam listas de e-mail e você recebia 100 e-mails antes de sabermos a resposta”, diz Choo. “Agora estamos nos movendo mais rápido. E muito mais confiantes.”
Ainda não há cura, e a melhor droga em oferta – o esteróide dexametasona – reduz as chances de morte por Covid-19 em no máximo 12%. Mas os médicos sabem como fazer a triagem dos pacientes, quais exames pedir e quais tratamentos usar. Eles sabem que os ventiladores às vezes podem machucar os pacientes, e que "pronação" – virar o paciente de bruços – pode ajudar. Eles têm conhecimento sobre coágulos sanguíneos e problemas renais. Eles sabem que a hidroxicloroquina não funciona. Este conhecimento cumulativo significa que as taxas de mortalidade por Covid-19 são muito mais baixas agora do que eram na primavera. O achatamento da curva funcionou como planejado, dando aos profissionais de saúde algum espaço para respirar, para aprender como lidar com uma doença que nem existia nesta época do ano passado.
Mas esses sucessos conquistados com dificuldade são frágeis. Se as taxas de mortalidade caíram graças ao crescente conhecimento médico, elas podem aumentar novamente à medida que enfermeiras e médicos se esgotam. “Se conseguirmos colocar os pacientes em leitos com equipe, sinto que eles estão melhor”, disse Perencevich. “Mas isso requer um sistema de saúde funcional, e estamos no ponto em que não teremos isso.”
As unidades de terapia intensiva são chamadas assim por um motivo. Um paciente típico com um caso grave de Covid-19 terá um tubo conectando suas vias aéreas a um ventilador, que deve ser monitorado por um terapeuta respiratório. Se seus rins pararem, eles podem estar em diálise de 24 horas. Todos os dias, eles precisam ser colocados de bruços e, em seguida, de costas novamente – um processo que requer seis ou sete pessoas. Eles terão vários tubos entrando em seu coração e vasos sanguíneos, administrando de oito a doze medicamentos – sedativos, analgésicos, anticoagulantes, antibióticos e muito mais. Tudo isso deve ser ajustado cuidadosamente, às vezes minuto a minuto, por um enfermeiro da UTI. Nenhum desses medicamentos é para o tratamento de Covid-19 em si. "Isso é apenas para mantê-los vivos", disse Neville, a enfermeira de Iowa. Um enfermeiro de UTI normalmente pode cuidar de duas pessoas ao mesmo tempo, mas um único paciente de Covid-19 pode consumir toda a sua atenção. Esses pacientes permanecem na UTI por três vezes o tempo de internação habitual.
Enfermeiros e médicos também estão adoecendo. “O inverno é tradicionalmente uma época muito estressante para os cuidados com saúde e todo mundo é derrubado em algum momento”, diz Saskia Popescu, uma prevencionista de infecções da George Mason University, que mora no Arizona. O terceiro surto de Covid-19 intensificou esse ciclo sazonal, pois os profissionais de saúde pegam o vírus, muitas vezes fora do hospital. “Nosso tempo de folga não planejado é o dobro do que era em outubro passado”, diz Allison Suttle, da Sanford Health, um sistema de saúde que opera em Dakota do Sul, Dakota do Norte e Minnesota. Muitos hospitais têm equipes de apoio triplo: enquanto não estão em seus turnos, eles devem esperar ser chamados se um colega, seu primeiro substituto e o substituto do substituto estiverem todos doentes. Pelo menos 1375 trabalhadores de saúde dos EUA morreram de Covid-19.
Os dois primeiros surtos concentraram-se em partes específicas do país, o que permitiu que hospitais sobrecarregados pudessem pedir ajuda de estados que não estavam nessa situação. “O pessoal nos socorreu em nossa hora de necessidade”, diz Madad, do NYC Health + Hospitals, “mas agora a nação inteira está em chamas”. Ninguém tem reforços para enviar. Existem “enfermeiros-viajantes” [travel nurses] que não estão vinculados a sistemas de saúde específicos, mas os hospitais rurais mais afetados estão lutando para atraí-los para fora dos centros urbanos mais ricos. “Todos estão recrutando no mesmo contingente e as pessoas não querem trabalhar em Fargo, Dakota do Norte, no período de férias”, diz Suttle. O governador de Dakota do Norte, Doug Burgum, disse recentemente que os enfermeiros positivos para Covid-19, mas assintomáticos, podem voltar a trabalhar nas unidades Covid. “Isso é um grande alerta de quão grave é a situação”, diz Suttle. (A Associação de Enfermeiros de Dakota do Norte rejeitou essa política.)
Hospitais com poucos funcionários poderiam transferir seus pacientes – mas, para onde? “Muitos hospitais menores não têm ventiladores ou equipe treinada para cuidar de alguém em estado crítico”, diz Renae Moch, diretora de saúde pública de Bismarck-Burleigh, Dakota do Norte. “Eles procuram hospitais maiores”, mas estes também estão lotados.
Para piorar as coisas, os pacientes com outros problemas médicos estão mais doentes do que o normal, disseram-me vários médicos. Durante os surtos anteriores, os hospitais cancelaram cirurgias eletivas e retiraram médicos de clínicas ambulatoriais. Pessoas com problemas cardíacos, câncer, derrame cerebral e outras doenças tiveram mais dificuldade em obter ajuda médica, e alguns se conformaram com sua doença por medo de contrair Covid-19 no hospital. Agora, os profissionais de saúde estão enfrentando um fluxo de pessoas excepcionalmente doentes em um momento em que a Covid-19 consome sua atenção e as instalações. “Ainda tentando atualizar os atendimentos”, diz Choo, a médica do Oregon. “Mesmo os pacientes mais simples não são simples.”
Para muitos profissionais da saúde, o peso da pandemia vai além da exaustão física. A Covid-19 atacou o núcleo emocional de seu trabalho. “Para ser enfermeira, você realmente tem que se preocupar com as pessoas”, disse Neville. Mas quando uma UTI está lotada com pacientes de Covid-19, a maioria dos quais com probabilidade de morrer, “para se proteger, basta desligar. Você chega ao ponto em que percebe que se tornou uma máquina. Há um limite de gavetas que você pode manter fechadas”
À medida que a pandemia se transferia das grandes cidades litorâneas para as comunidades rurais, os profissionais de saúde estavam mais sujeitos a ter que atender pacientes que conheciam pessoalmente – parentes, colegas de hospital, o motorista de ônibus que levava seus filhos à escola. E em todo o país, médicos e enfermeiros lutam com as mesmas ansiedades que todos os outros – solidão, encargos extras com o cuidado de crianças, o estresse de um ano tumultuado, medo. “As linhas entre nossas vidas pessoais e nossas carreiras desapareceram completamente”, diz Laolu Fayanju, diretor médico sênior da Oak Street Health, em Ohio, uma rede nacional de centros de atenção primária. “Estamos frequentemente pensando em como proteger a nós mesmos, nossas famílias e nossas vizinhanças”.
Depois que a SARS atingiu Toronto em 2003, profissionais de saúde de hospitais que trataram pacientes com síndrome mostraram níveis mais altos de burnout e estresse pós-traumático até dois anos depois, em comparação com os de hospitais em cidades próximas que não conviveram com a doença. Esse surto durou apenas quatro meses. A pandemia de Covid-19 está agora em seu décimo mês. “Conversei com pessoas que trabalham como enfermeiros há 25 anos e todas dizem a mesma coisa: 'Nunca trabalhamos neste ambiente antes'”, disse Jennifer Gil, do Hospital da Universidade Thomas Jefferson, na Filadélfia, que contraiu Covid-19 em março. “Quanto a meditação ou recursos de saúde mental podem ajudar quando estamos fazendo isso todos os dias?”
Mesmo depois que os casos pararem de subir, os profissionais de saúde terão que se atualizar em uma nova rodada de procedimentos que não aconteceram por causa da Covid-19 – mas sem a adrenalina que um hospital lotado traz. “Todo mundo fala sobre fadiga durante a onda, mas uma das coisas mais difíceis é descer dela”, diz Popescu. "Você está exausto, mas ainda não teve aquela pausa mental."
Por mais difícil que seja a fadiga do trabalho, a “fadiga social” é ainda mais difícil, disse Hatton, o pneumologista de Utah. Ele está cansado de sair de uma UTI onde a Covid-19 matou outro paciente e entrar em uma mercearia onde ouve pessoas dizendo que a doença não existe. Profissionais de saúde e funcionários da saúde pública receberam ameaças e mensagens abusivas acusando-os de fomentar o medo. Eles viram seus amigos adotar as mentiras de Donald Trump sobre médicos aumentando fraudulentamente os números de hospitalizações para conseguir mais dinheiro. Eles têm implorado aos familiares que usem máscaras e se distanciem fisicamente, para que não acabem competindo por leitos de UTI que não existem mais. “Os enfermeiros têm sido a profissão de maior confiança por 18 anos consecutivos, o que agora é uma besteira porque ninguém está nos ouvindo”, disse Neville.
Trump ainda está falsamente cantando vitória sobre um vírus que se espalhou descontroladamente por causa de sua incompetência, e é improvável que ele faça algo mais para controlá-lo durante o crepúsculo de sua presidência. Nem a vacina nem a administração de Biden chegarão com rapidez suficiente para reverter o surto atual. Os próximos meses serão sombrios. Mas a eleição de Biden "me deu um segundo fôlego", disse Fayanju.
Biden usa abertamente uma máscara e exortou os americanos a fazerem o mesmo. Ele lançou um plano anti-Covid-19 sólido que, como disse em seu discurso de aceitação, é "construído sobre os alicerces da ciência". Montou uma força-tarefa contra o coronavírus composta por 13 pessoas com experiência médica. Comprometeu-se a reingressar na Organização Mundial da Saúde. Sua presidência, muitos profissionais de saúde esperam, marcará um novo compromisso para deter a pandemia, restaurando os humilhados Centros de Controle e Prevenção de Doenças e encerrando um fluxo constante de maquiagem de dados e desinformação do próprio governo federal. “Dormi neste fim de semana como não durmo desde fevereiro - sem os mesmos demônios”, diz Choo. "Acordei dopada de sono."
Choo também estuda os impactos das políticas de saúde e descobriu que os sistemas de saúde às vezes reagem a políticas iminentes meses antes de elas realmente entrarem em vigor. Isso poderia acontecer com o plano de pandemia de Biden? “É absolutamente possível, e há precedentes para isso”, diz ela. Ela espera que os líderes estaduais comecem a se agregar em torno de seu plano e a manter contato com sua força-tarefa.
Ainda assim, “você não pode simplesmente resolver uma pandemia que se entranhou tão profundamente”, diz Popescu. "Estou esperançosa, mas não creio que isso mude de repente de um dia para outro." Biden vai herdar um sistema de saúde que está maltratado, na melhor das hipóteses,ou quebrado,na pior; um eleitorado polarizado e muitos líderes locais que dobram suas apostas em políticas ruins. Trump venceu em Iowa por oito pontos, o que o governador Kim Reynolds interpretou como aprovação da resposta estadual à Covid praticada até agora. Bares, restaurantes e escolas em Iowa ainda estão totalmente abertos, e uma regulamentação sobre uso compulsório de máscaras, anunciada recentemente, se aplica apenas a reuniões de 25 pessoas ou mais. “Isso tira minha esperança”, disse Perencevich.
“Não podemos simplesmente sentar e esperar que chegue o dia 20 de janeiro”, disse Megan Ranney, médica de Rhode Island. Vários profissionais de saúde com quem conversei estão tentando evitar que casos leves de Covid-19 se tornem graves a ponto de exigirem um leito em UTI. Os centros de atendimento primário da Oak Street Health fornecem fluidos, oxímetros de pulso e tablets inteligentes para uso nas residências de pacientes de Covid-19 recém-diagnosticados, para que os médicos possam verificar seus sintomas virtualmente. Em Dakota do Norte, Dakota do Sul e Minnesota, a rede Sanford Health criou “centros de infusão” ambulatoriais, onde pacientes idosos com Covid-19 ou pessoas com doenças crônicas podem receber medicamentos que atenuam a progressão de sua enfermidade. Essas drogas incluirão a terapia com anticorpos bamlanivimab, que recebeu uma autorização de uso emergencial da FDA na segunda-feira, Suttle me disse.
Mas a melhor estratégia continua sendo a mais óbvia: impedir que as pessoas sejam infectadas. Mais uma vez, o destino do sistema de saúde dos EUA depende da ação coletiva de seus cidadãos. Mais uma vez, a nação deve achatar a curva. Isso não precisa envolver confinamento geral. Agora sabemos que o coronavírus se espalha principalmente pelo ar, e o faz facilmente quando as pessoas passam longos períodos juntas em áreas mal ventiladas. As pessoas podem reduzir o risco usando máscaras e evitando espaços internos, como restaurantes, bares e academias, onde a possibilidade de transmissão é especialmente alta (não importando a frequência com que esses lugares limpam suas superfícies). As festas de Ação de Graças e Natal, para as quais várias gerações viajarão pelo país para dias de contato próximo em ambientes fechados e com conversas constantes, também serão arriscadas.
Os resultados preliminares sugerem que pelo menos uma vacina eficaz está a caminho. As escolhas feitas nas próximas semanas influenciarão quantos americanos morrerão antes de terem a oportunidade de recebê-la e quantos profissionais de saúde serão atingidos no processo.