Tradução de Nicole Herscovici do artigo de Monica Ganghi e George W. Rutherford para o The New England Journal of Medicine Link do original: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2026913
À medida que o SARS-CoV-2 continua sua propagação global, é possível que um dos pilares do controle da pandemia Covid-19 - o mascaramento facial universal - possa ajudar a reduzir a gravidade da doença e garantir que uma proporção maior de novas infecções seja assintomática. Se essa hipótese for confirmada, o mascaramento universal poderia se tornar uma forma de “variolização” que geraria imunidade e, assim, retardaria a disseminação do vírus nos Estados Unidos e em outros lugares, enquanto aguardamos uma vacina.
Uma razão importante para o mascaramento facial em toda a população tornou-se aparente em março, quando relatórios começaram a circular descrevendo as altas taxas de eliminação do vírus SARS-CoV-2 do nariz e da boca de pacientes que eram pré-sintomáticos ou assintomáticos - taxas de eliminação equivalentes àquelas entre pacientes sintomáticos (1). O mascaramento facial universal parecia ser uma forma possível de prevenir a transmissão de pessoas infectadas assintomáticas. Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), portanto, recomendaram em 3 de abril que o público usasse coberturas de pano para o rosto em áreas com altas taxas de transmissão comunitária - uma recomendação que tem sido seguida de forma desigual nos Estados Unidos.
Evidências anteriores relacionadas a outros vírus respiratórios indicam que o mascaramento facial também pode proteger o usuário de se infectar, ao bloquear a entrada de partículas virais no nariz e na boca (2). Investigações epidemiológicas conduzidas em todo o mundo - especialmente em países asiáticos que se acostumaram com mascaramento facial de toda a população durante a pandemia de SARS de 2003 - sugeriram que há uma forte relação entre o mascaramento público e o controle da pandemia. Dados recentes de Boston demonstram que as infecções por SARS-CoV-2 diminuíram entre os profissionais de saúde depois que o mascaramento universal foi implementado em hospitais municipais no final de março.
O SARS-CoV-2 tem a capacidade multifacetada de causar uma miríade de manifestações clínicas, que vão desde uma completa ausência de sintomas a pneumonia, síndrome da angústia respiratória aguda e morte. Dados virológicos, epidemiológicos e ecológicos recentes levaram à hipótese de que o mascaramento facial também pode reduzir a gravidade da doença entre as pessoas que se infectam (3). Essa possibilidade é consistente com uma teoria de longa data da patogênese viral, que afirma que a gravidade da doença é proporcional ao inóculo viral recebido. Desde 1938, os pesquisadores exploram, principalmente em modelos animais, o conceito da dose letal de um vírus - ou a dose na qual 50% dos hospedeiros expostos morrem (LD50). Com infecções virais nas quais as respostas imunes do hospedeiro desempenham um papel predominante na patogênese viral, como SARS-CoV-2, altas doses de inóculo viral podem sobrecarregar e desregular as defesas imunes inatas, aumentando a gravidade da doença. Na verdade, a imunopatologia de regulação negativa é um mecanismo pelo qual a dexametasona melhora os resultados na infecção grave por Covid-19. Como prova do conceito de inóculos virais influenciando as manifestações da doença, doses mais altas de vírus administrados levaram a manifestações mais graves de Covid-19 em um modelo de hamster sírio de infecção por SARS-CoV-2 (4).
Se o inóculo viral é importante para determinar a gravidade da infecção por SARS-CoV-2, um motivo hipotético adicional para o uso de máscaras faciais seria reduzir o inóculo viral ao qual o usuário está exposto e o subsequente impacto clínico da doença. Uma vez que as máscaras podem filtrar algumas gotículas contendo vírus (com capacidade de filtragem determinada pelo tipo de máscara) (2), o mascaramento pode reduzir o inóculo que uma pessoa exposta inala. Se essa teoria for confirmada, o mascaramento em toda a população, com qualquer tipo de máscara que aumente a aceitabilidade e a adesão (2), pode contribuir para aumentar a proporção de infecções por SARS-CoV-2 que são assintomáticas. A taxa típica de infecção assintomática com SARS-CoV-2 foi estimada em 40% pelo CDC em meados de julho, mas as taxas de infecção assintomática são relatadas como sendo superiores a 80% em ambientes com mascaramento facial universal, o que fornece evidências observacionais para esta hipótese. Os países que adotaram o mascaramento em toda a população se saíram melhor em termos de taxas de doenças graves relacionadas a Covid e morte, o que, em ambientes com testes limitados, sugere uma mudança de infecções sintomáticas para assintomáticas. Outro experimento no modelo de hamster sírio simulou o mascaramento cirúrgico dos animais e mostrou que, com o mascaramento simulado, os hamsters tinham menos probabilidade de se infectar e, se fossem infectados, eram assintomáticos ou tinham sintomas mais leves do que os hamsters sem máscara.
A maneira mais óbvia de poupar a sociedade dos efeitos devastadores da Covid-19 é promover medidas para reduzir a transmissão e a gravidade da doença. Mas o SARS-CoV-2 é altamente transmissível, não pode ser contido apenas pela vigilância sindrômica (1) e está se mostrando difícil de erradicar, mesmo em regiões que implementaram medidas de controle iniciais rígidas. Os esforços para aumentar os testes e a contenção nos Estados Unidos têm sido contínuos e variavelmente bem-sucedidos, devido em parte ao recente aumento na demanda por testes.
As esperanças de vacinas não estão concentradas apenas na prevenção de infecções: a maioria dos testes de vacinas inclui um resultado secundário de redução da gravidade da doença, uma vez que aumentar a proporção de casos em que a doença é leve ou assintomática seria uma vitória da saúde pública. O mascaramento universal parece reduzir a taxa de novas infecções; Nossa hipótese é que, ao reduzir o inóculo viral, também aumentaria a proporção de pessoas infectadas que permanecem assintomáticas (3).
Em um surto em um navio de cruzeiro argentino fechado, por exemplo, onde os passageiros receberam máscaras cirúrgicas e a equipe com máscaras N95, a taxa de infecção assintomática foi de 81% (em comparação com 20% em surtos anteriores de navios de cruzeiro sem máscara universal). Em dois surtos recentes em fábricas de processamento de alimentos nos Estados Unidos, onde todos os trabalhadores receberam máscaras todos os dias e eram obrigados a usá-las, a proporção de infecções assintomáticas entre as mais de 500 pessoas que foram infectadas foi de 95%, com apenas 5% em cada surto apresentando sintomas leves a moderados (3). As taxas de letalidade em países com mascaramento populacional obrigatório ou forçado permaneceram baixas, mesmo com o ressurgimento de casos depois que os lockdowns foram suspensos.
A variolação era um processo pelo qual as pessoas suscetíveis à varíola eram inoculadas com material retirado de uma vesícula de uma pessoa com varíola, com a intenção de causar uma infecção leve e subsequente imunidade. A variolização era praticada apenas até a introdução da vacina contra a varíola, que acabou erradicando a varíola. Apesar das preocupações com relação à segurança, distribuição mundial e eventual adoção, o mundo tem grandes esperanças de uma vacina SARS-CoV-2 altamente eficaz e, no início de setembro, 34 vacinas candidatas estavam em avaliação clínica, com centenas de outras em desenvolvimento.
Enquanto aguardamos os resultados dos testes de vacinas, no entanto, qualquer medida de saúde pública que pudesse aumentar a proporção de infecções assintomáticas por SARS-CoV-2 pode tornar a infecção menos mortal e aumentar a imunidade em toda a população sem doenças graves e mortes. A reinfecção com SARS-CoV-2 parece ser rara, apesar de mais de 8 meses de circulação em todo o mundo e conforme sugerido por um modelo de macaco. A comunidade científica vem esclarecendo há algum tempo os componentes humorais e mediados por células da resposta imune adaptativa ao SARS-CoV-2 e a inadequação dos estudos de soroprevalência baseados em anticorpos para estimar o nível de células T mais duráveis e de memória B- imunidade celular ao SARS-CoV-2. Dados promissores têm surgido nas últimas semanas, sugerindo que uma forte imunidade mediada por células resulta até mesmo de uma infecção por SARS-CoV-2 leve ou assintomática (5), portanto, qualquer estratégia de saúde pública que possa reduzir a gravidade da doença também deve aumentar a imunidade em toda a população.
Para testar nossa hipótese de que o mascaramento populacional é uma dessas estratégias, precisamos de mais estudos comparando a taxa de infecção assintomática em áreas com e sem mascaramento universal. Para testar a hipótese de variolização, precisaremos de mais estudos comparando a força e durabilidade da imunidade de células T específica para SARS-CoV-2 entre pessoas com infecção assintomática e aquelas com infecção sintomática, bem como uma demonstração da desaceleração natural da SARS-CoV-2 se espalhou em áreas com alta proporção de infecções assintomáticas.
Em última análise, o combate à pandemia envolverá a redução das taxas de transmissão e da gravidade da doença. Evidências crescentes sugerem que o mascaramento facial em toda a população pode beneficiar ambos os componentes da resposta.
- Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic transmission, the Achilles’ heel of current strategies to control Covid-19. N Engl J Med 2020;382:2158-2160.
- van der Sande M, Teunis P, Sabel R. Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PLoS One 2008;3(7):e2618-e2618.
- Gandhi M, Beyrer C, Goosby E. Masks do more than protect others during COVID-19: reducing the inoculum of SARS-CoV-2 to protect the wearer. J Gen Intern Med 2020 July 31 (Epub ahead of print).
- Imai M, Iwatsuki-Horimoto K, Hatta M, et al. Syrian hamsters as a small animal model for SARS-CoV-2 infection and countermeasure development. Proc Natl Acad Sci U S A 2020;117:16587-16595.
- Sekine T, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O, et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell 2020 August 11 (Epub ahead of print).